Die Gesundheitsbehörde setzt die direkte Überweisung von Geldern an Kliniken und Krankenhäuser aus, die Nueva EPS-Nutzer versorgen: Experten bezeichnen die Maßnahme als „seltsam“.

Am 31. Juli ordnete die Nationale Gesundheitsaufsicht die sofortige Aussetzung der direkten Überweisung öffentlicher Gelder vom Verwalter der Ressourcen des Allgemeinen Sozialversicherungssystems im Gesundheitswesen (Adres) an Leistungserbringer des Nueva EPS-Netzwerks an, einem der mitgliederstärksten Netzwerke des Landes. Die Zahlungen, die Adres auf Wunsch der Regierung direkt an Kliniken, Krankenhäuser und andere Leistungserbringer leistete, die ihre Dienste Nueva EPS-Nutzern anbieten, müssen nun erneut überprüft werden, bevor sie bearbeitet werden können.

Die Vorsichtsmaßnahme ist auf einen „strukturellen Rückstand“ bei der Bearbeitung medizinischer Rechnungen durch die EPS zurückzuführen, wie die Aufsichtsbehörde es beschreibt. Dieser hat einen Gesamtbetrag von 11,56 Milliarden Dollar erreicht, was mehr als 15 Millionen ungeprüften und nicht abgeglichenen Rechnungen entspricht. Wichtig ist, dass Nueva EPS, das landesweit mehr als 11 Millionen Nutzer zählt, seit über einem Jahr unter der Kontrolle der Gesundheitsbehörde Supersalud steht. Diese hat es nicht geschafft, ihre Finanzberichte oder ihren Service zu verbessern, wie der Anstieg der PQRS-Anträge (öffentliche Krankenversicherungsansprüche) zeigt.

Die Entscheidung, die mit der Resolution 2025320030006237-6 verabschiedet wurde, zielt laut Aufsichtsbehörde darauf ab, das Risiko einer unsachgemäßen oder ineffizienten Zuteilung öffentlicher Mittel einzudämmen. Gleichzeitig sieht sich die EPS mit zunehmenden Beschwerden über Versäumnisse in der Pflege und einer erheblichen juristischen Belastung durch Klagen und Missachtungsfälle konfrontiert. Weitere Gründe für die Maßnahme sind ein Anstieg nicht zertifizierter Vorauszahlungen, die Verschlechterung der Beziehungen zum Leistungserbringernetzwerk aufgrund ausbleibender Zahlungen sowie das Fehlen wirksamer Finanzkontroll- und Priorisierungsmechanismen.

„Ziel dieser Maßnahme ist es, die Nutzer von Nueva EPS zu schützen, indem die regelmäßigen Zahlungen an das Netzwerk aufrechterhalten und die entsprechenden Zahlungen erhöht werden, um ihre Portfolios zu verbessern“, erklärte Superintendent Giovanny Rubiano García. Er versicherte außerdem, dass die aktuellen Zahlungen von Nueva EPS an die Anbieter im August normal weiterlaufen und dass spätere Überprüfungen diese Regelmäßigkeit nicht beeinträchtigen werden.

Rubiano betonte, dass die Entscheidung auch darauf abzielt, den Ressourcenfluss zu den Leistungserbringern zu verbessern, mit besonderem Schwerpunkt auf dem öffentlichen Krankenhausnetz und ergänzenden Anbietern, die landesweit Dienstleistungen anbieten. „Nutzer müssen die Notdienste nicht mit der Suche nach Arztterminen oder Dienstleistungen mit geringer und mittlerer Komplexität überlasten, wenn sie über ein Leistungserbringernetzwerk verfügen, das eine zeitnahe und effiziente Bereitstellung auf allen Versorgungsebenen garantiert“, bemerkte er.

Von nun an muss jeder Zahlungsantrag von Nueva EPS im Rahmen der seit April 2024 geltenden obligatorischen Verwaltungsmaßnahme von einem zuständigen Rechnungsprüfer bewertet und zertifiziert werden . Der Rechnungsprüfer muss nicht nur die Dokumentation und Rechtmäßigkeit der beantragten Zahlungen überprüfen, sondern auch die gerechte Verteilung der Mittel, das Fehlen von Konzentrationen unter bestimmten Anbietern und die korrekte Priorisierung gemäß der gesetzlichen Zahlungsreihenfolge.

Die Aufsichtsbehörde kündigte außerdem eine besondere persönliche Überwachung am Hauptsitz von Nueva EPS an, um die Einhaltung dieser und anderer auferlegter Maßnahmen sicherzustellen, wie etwa die Legalisierung von Vorauszahlungen, die Abstimmung von Konten und die Umsetzung eines Arbeitsplans zur Stabilisierung der Finanz- und Gesundheitsgeschäfte des Unternehmens.

Für den ehemaligen Gesundheitsminister Augusto Galán ist die Maßnahme „seltsam und verzweifelt“ und könnte die Krise des kolumbianischen Gesundheitssystems noch verschärfen. „Es ist sehr merkwürdig, dass ein Intervenient zum Rechnungsprüfer ernannt wird“, erklärte Galán und hinterfragte die Einführung von Kontrollen nach der bereits gegen Nueva EPS verhängten Zwangsintervention, anstatt sie im Rahmen der vorherigen Aufsicht anzuwenden. „Sie sind hier, es ist, als würden sie etwas zurückgeben“, warnte er und deutete an, dass die Entscheidung die mangelnde Fähigkeit zur Stabilisierung des Unternehmens widerspiegelt, selbst unter direkter staatlicher Aufsicht.

Der ehemalige Minister betrachtete diese Entscheidung in seiner Analyse eher als einen Versuch, die Ausgaben unter dem Deckmantel von „Illegalität oder Missbrauch“ zu kürzen. Er stellte jedoch fest, dass wir Zeugen einer strukturellen Krise seien, die das gesamte System betreffe: „Die Leistungserbringer sind überfordert (...) und Nueva EPS war nicht in der Lage, ihre Probleme zu lösen oder angemessen auf die Patienten zu reagieren“, erklärte er. Galán betonte, dass sich dies in der anhaltenden Zunahme von Petitionen, Beschwerden, Forderungen und Klagen, insbesondere gegen die beteiligten EPS, spiegele. „Es ist alles ein systemisches Problem“, schloss er.

Aus akademischer Sicht stimmte der Gesundheitsforscher und Professor an der Universität der Anden, Luis Jorge Hernández, zu, dass die Maßnahme zwar technisch gerechtfertigt sein mag, ihre Umsetzung jedoch erhebliche Risiken birgt. „Supersalud hielt die Aussetzung der Direktzahlungen für notwendig, um finanzielle Unregelmäßigkeiten zu beheben. Sie muss jedoch mit äußerster Vorsicht umgesetzt werden, um schwerwiegende Folgen für die medizinische Versorgung zu vermeiden“, erklärte Hernández.

Für den Experten muss es vorrangig darum gehen, sicherzustellen, dass die neuen Kontrollen nicht zu Versorgungsunterbrechungen führen und die Versorgung des Gesundheitssystems ohne Gefährdung der Patienten aufrechterhalten wird. „Es besteht ein hohes Risiko einer Unterversorgung mit medizinischer Versorgung, was zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität unter den Patienten von Nueva EPS führen könnte“, warnte er. Hernández betonte, dass die Maßnahme nur dann wirksam sein werde, wenn sie von einem soliden Notfallplan und einer klaren Kommunikation sowohl mit den Gesundheitseinrichtungen als auch mit der Öffentlichkeit begleitet werde.

Umwelt- und Gesundheitsjournalist